HERNIA DIAFRAGMATICA PERITONEO-PERICARDICA.

Se trata de un defecto congénito que permite que se instaure una anormal comunicacion entre la cavidad peritoneal (abdomen) y la cavidad pericardica (corazón). Es atribuible a un defecto de la embriogenesis, nunca puede ser un defecto adquirido a diferencia del hombre donde el diafragma si constituye parte del pericardio y es frecuente su origen traumático, generalmente asociado a accidentes de trafico donde el volante del automovil produce el daño torácico. 

Viene a visitarnos "BURBY", un pequeño cachorro de mes y medio, que según sus propietarios desde su nacimiento presenta una extraña burbuja (de hay viene su nombre) que protruye desde su pecho.

A la exploración general evidenciamos un grave defecto, que afecta a la parte caudal del tórax y craneal del abdomen. Apreciamos una hernia abdominal cráneo-ventral y ausencia del proceso xifoides en la porción caudal del esternón. Sospechando de daño diafragmatico hacemos estudio radiografico.

La radiografia confirma nuestros peores presagios. Diagnosticamos una hernia peritoneopericardica-diafragmatica congénita, con perdida de perfil diafragmatico y contenido abdominal en caja torácica.

"BURBY" presentaba los síntomas característicos de esta patología que incluye anorexia, perdida de peso y letargia, aunque las manifestaciones mas comunes son las respiratorias como disnea, taquipnea, tos y estornudos. También pueden aparecer síntomas gastrointestinales como polifagia, vomito, diarrea, adelgazamiento, dolor abdominal, ascitis, intolerancia al ejercicio y shock.

A la auscultación podemos apreciar atenuación de tonos cardiacos y posición anómala de los mismos.

Nos preparamos para su resolucion quirurgica. Y para ello preparamos al paciente de manera habitual.

Abrimos craneal a la señal umbilical .

Evidenciamos el defecto diafragmatico y como parte del contenido abdominal se localiza en cavidad torácica, además un cierre defectuoso del pericardio ha permitido la entrada de omento abdominal en la cavidad cardiaca.

Recolocamos las vísceras herniadas. Especial cuidado requiere el manejo del corazón y tras su manipulación es aconsejable abrir una pequeña ventana pericardica que permita su drenaje.

Ahora procedemos al cierre del diafragma, con puntos sueltos de polipropileno dejando cabos largos. En caso de grandes defectos diafragmaticos podemos ayudarnos de un flap muscular, omento o maya de polipropileno.

Es importante retirar el aire de la cavidad abdominal, mediante el uso de una palomilla, para evitar un neumotórax.

Finalmente cerramos el campo quirurgico.

Es hospitalizado durante algunos días para el control de alguna complicacion, se pauto antibioterapia y analgesia para el control del dolor. Finalmente fue dado de alta.

A los seis meses de su operación "BURBY" esta completamente recuperado.

UN SALUDO.

LUXACION DE CODO

Se presenta en la clínica "SUSO" , un precioso labrador con una cojera manifiesta en extremidad anterior derecha tras un traumatismo .

A simple vista se evidencia dolor e inflamacion en la articulación del codo. Sin apoyo de la extremidad.

Apreciamos el codo flexionado y el antebrazo en abducción. Debido a la flexion del codo el pie no toca el suelo cuando esta parado o sentado. El diagnostico se confirma mediante estudio ideográfica.

Practicamente todas las luxaciones de codo son laterales, es decir el radio y el cubito se desplazan hacia lateral, esto es debido a que la esquina caudodistal del epicondilo medial del humero impide que el cúbito se desplace hacia medial.

La reducción cerrada puede llevarse a cabo durante los primeros días de producirse la lesión, mas tarde la contracción muscular dificultara esta maniobra y la resolucion quirurgica sera necesaria.

Colocamos al paciente en decúbito lateral izquierdo y exponemos el codo derecho. Hacemos una incisión cutánea que discurre desde el epicondilo lateral del humero hasta el tercio proximal del antebrazo.

Incidiendo en tj. subcutáneo y fascias identificamos las diferentes estructuras de la región, entre las que debemos diferenciar hacia craneal las ramas superficiales del n. radial y vena cefálica, hacia proximal la cabeza lateral del triceps braquial y hacia distal los diferentes m. extensores. A nivel intermedio el m. anconeo que debemos diseccionar para acceder a las estructuras oseas.

Al haber transcurridos 6 días desde el accidente nos encontramos la región muy inflamada con importantes daños en los tj. blandos circundantes. Para valorar el estado de los ligamentos colaterales hacemos la prueba de Campbel por el que flexionamos la extremidad con la luxación ya reducida, si los ligamentos no están dañados consideramos una rotación normal de 45 grados hacia lateral y de 70 hacia medial, pero si existe daño en el lig. lateral la extremidad puede rotarse medialmente 140 grados y si esta dañado el medial la rotación lateral puede ser de 90 grados. El movimiento excesivo indica daño en los lig. colaterales y esta aconsejado el refuerzo mediannte lig. artificial.

Colocamos un tornillo de anclaje en el epicondilo lateral del humero y otro en la cabeza del radio. Unimos con sutura no absorbible y estabilizamos la articulacion.

Finalmente cerramos e inmovilizamos el miembro en extensión durante 7-10 días. Durante ese tiempo pautamos AINES y antibióticos.

UN SALUDO.

OTOHEMATOMA.

El otohematoma es un proceso inflamatorio que afecta a la cara interna del pabellón auricular de origen traumático. Algunos autores hablan de un origen inmunomediado e incluso autotraumatico, lo cierto es que el hecho de que existan diferentes tecnicas para tratarlo y de que ninguna sea efectiva al 100% podría explicar las diferentes causas que pueden provocarlo.

    

La inflamacion que se produce entre la piel y el cartílago auricular de la parte cóncava de la oreja debe ser resuelto quirurgicamente, el vaciado  de la sangre y coagulos es necesario hacerlo cuanto antes. Retrasar la resolucion quirurgica puede provocar que se haga mas grande además el acumulo de fibrina termina con una proliferacion de condrocitos y fibroblastos que producen una deformacion cicatricial crónica (oreja de coliflor).

Ocurre tanto en perros como en gatos y actualmente supone la séptima cirugía mas frecuente que se hace el la clínica de pequeños animales.

Tradicionalmente se ha resuelto haciendo un corte en la cara interna de la oreja, vaciando el hematoma y suturando a través de todos los planos de la oreja dejando el corte libre.

                                     

Actualmente empleamos la técnica de la punción del panadero, que consiste en hacer pequeños orificios en la cara interna del pabellón auricular y no suturar todas las capas del oído , solo hasta el cartílago.

Necesitamos un punch de Baker de 3-4 para gatos y 5-6 para perros de mayor tamaño y sutura 4-0 monofilamento no absorbible.

Preparamos al paciente de manera habitual.

Realizamos agujeros en la cara interna de la oreja donde se localiza el hematoma, siempre a 1cm del borde auricular y dejando 1,5 cm entre cada punción. Drenamos el hematoma, vaciando su contenido de sangre, pus o fibrina.

Mezclo imagenes de una cirugía en un gato y otras en un perro, en cualquier caso nos aseguramos de vaciar el contenido del otohematoma. Finalmente suturamos el borde cutáneo de cada orificio a cartílago sin llegar a atravesar la oreja y sin apretar en exceso el nudo.

Es aconsejable fijar la oreja mediante un vendaje a la cabeza para evitar su movimiento, dejando las superficie punzada hacia el aire libre. Además colocamos un collar isabelino para su protección.

Pautamos antibióticos y antiinflamatorios esteroideos durante unos días. Retiramos los puntos a las 3 semanas.

UN SALUDO.

HERNIA PERINEAL.

La hernia perineal  se  produce  por  el  deterioro  y  finalmente  el  fracaso  de la  función  de  sostén  del  diafragma  pelvico, dando lugar  a  un  visible  abultamiento  perineal.

Afecta principalmente a machos enteros (no castrados) de 8 a 12 años de edad.

Pueden ser uni o bilateral.

El  contenido  herniario  incluye  generalmente pared  rectal  desviada, liquido  seroso  y  grasa retoperitoneal. En el  peor  de  los  casos  podemos  encontrarnos  prostata,  vejiga  de  la  orina  e  incluso  intestino. 

Los  síntomas  clínicos  mas  comunes  incluyen  disquecia,  tenesmo  y  deformacion  perineal. Si  la  vejiga  de  la  orina  esta  afectada  podemos  encontrarnos  estranguria  y  anuria, lo  que  convierte  su  resolucion quirurgica   (herniarrafia perineal)  en  una  urgencia  medica.

Los  músculos  de  la  pared  pelvica  cuya  atrofia  y  perdida  de  funcionalidad  terminan produciendo  la  hernia  son:

     -Músculo  esfínter  anal  externo.

     -Músculo  elevador  del  ano.

     -Músculo  coccigeo.

     -Músculo glúteo superficial.

     -Músculo  obturador  interno.

El nervio  pudendo  y  la  arteria  y  vena  pudenda  pasan  por  el  interior  de  la  fosa  isquiorrectal  y  deberán  ser  respetados  durante  la  resolucion  quirurgica  de la hernia.

Las  hormonas  sexuales  están  involucradas  en  el  mantenimiento  del  tono  muscular  del  diafragma  pelvico. La  secreción  de  estrogenos  por  parte  de  testículos  envejecidos  o  tumorados  están   directamente  relacionados  con la aparición  de la  hernia, por eso  la  castración  estará  siempre  indicada  en la  resolucion  del  proceso.

Las diferentes técnicas  quirurgicas  propuestas son:

     -Afrontamiento primario.
     -Elevacion  del  músculo  obturador  interno.
     -Implantación  de  malla  de  polipropileno.
     -Colgajo de músculo  semitendinoso.
     -Colgajo  de  músculo  glúteo  superficial.

Además, como hemos mencionado  anteriormente  es  siempre  necesario  llevar  a  cabo  la  castración  del animal,  algunos  autores  recomiendan la  colopexia  e  incluso  la cistopexia.

Nosotros  generalmente  utilizamos  para  la  resolucion  de  la hernia  o  bien  la  colocación de  una  malla de  polipropileno  o  bien  la  elevacion  del  obturador  interno.

Preparamos  al  paciente,  cerramos  el  ano  mediante  sutura  en  bolsa  de  tabaco  y  hacemos  una  incisión  curvilínea  a  3 cm lateral  y  paralela  al ano.

Abrimos  la  cavidad  herniaria  y  reducimos  su  contenido.

Identificamos  los  diferentes  músculos  implicados  y  comenzamos  la  elevacion  y  separación  del  músculo  obturador  interno  a  lo  largo  del  borde  dorsocaudal  del  isquion. Respetando  el  paquete  vasculo-nervioso  pudendo  elevamos  el  obturador  y  mediante  4-6 puntos  simples  lo  unimos  al  músculo  esfínter  anal  externo.  Del mismo  modo  unimos  el  m. esfínter  anal  externo  al  elevador  del  ano y  al  coccigeo  incluyendo  el  obturador  interno  elevado.

Finalmente  suturamos  tejido  subcutáneo  y  piel.  Pautamos  antibioterapia,  analgésicos  y  laxantes  durante  unos  días.

En  algunos  casos  utilizamos,  para  reforzar  el  cierre  del  agujero  herniario,  mallas  de polipropileno,  que  aunque  encarecen  la  cirugía,  dan  muy  buenos  resultados.

Es  importante  informar  al  propietario  de  la posibilidad  de que  se  produzca  un  fracaso  en  la  resolucion  quirurgica  por:

     -Persistencia  de  la  enfermedad  primaria.

     -Mala tc. quirurgica (no  incluir  el  m. esfínter  anal  externo).
     -Atrofia  del  m.obturador  interno.
     -Infección.
     -Automutilacion.

UN  SALUDO.