martes, 4 de diciembre de 2012

ULCERA CORNEAL

La cornea debe ser transparente, avascular, lisa y brillante.
Se compone de 5 capas:


  •      Epitelio.
  •      Membrana basal.
  •      Estroma (90% del espesor de la cornea)
  •      Membrana de Descement.
  •      Endotelio.
La ulcera corneal es la falta de continuidad en el epitelio corneal y puede acompañarse o no con perdida de estroma. Se pueden clasificar en superficiales y profundas, pudiendo llegar a la m. de Descement (Descemetocele).


El diagnostico se llevara a cabo mediante tincion con Fluoresceina (se fija sobre el estroma de la cornea) o tincion con Rosa de Bengala (se fija sobre las células epiteliales dañadas).

A) ULCERA SUPERFICIAL.

   Puede ser debida a alteraciones de los parpados, alteraciones de las pestañas, cuerpos extraños,  traumatismos, agentes quimicos, falta de humedad de la cornea e infecciones microbianas.
Afecta a nivel del epitelio y primeras capas del estroma y por lo tanto es muy dolorosa. Se manifiesta con blefarospasmo (cierre marcado de los parpados), fotofobia (malestar a estímulos luminosos), epifora (lagrimeo excesivo), hiperemia conjuntival, edema y vascularizacion.
El tratamiento consiste en evitar la causa (entropion, triquiasis, ect), aplicar atropina topica al 1% cada 12 h para aliviar el dolor y el espasmo ciliar producido por la uveitis anterior.Un colirio con antibiotico de amplio espectro (gentamicina, cloranfenicol) cada 6 u 8 horas.


B) ULCERA PROFUNDA.

    Las ulceras profundas son generalmente el resultado de una infección bacteriana secundarea. Las proteasas bacterianas junto con las colagenasas endogenas pueden licuar las proteínas del estroma. El proceso de epitelizacion normal no es capaz de cubrir la lesión, por lo que desde la parte mas cercana del limbo se produce una neovascularizacion superficial muy intensa que se dirige hacia el defecto.
El tratamiento consiste en la aplicacion de atropina, antibioticos de amplio espectro (gentamicina, tobramicina, ciprofloxacino), e inhibidores de las proteasas como la N-Acetilcisteina. Si el riesgo de perforcion es muy elevado un colgajo conjuntival con o sin tarsorrafia sera el tratamiento mas indicado.


C) DESCEMETOCELE.

     En este caso el epitelio y el estroma corneal han sido destruidos, produciendose una exposición de la membrana de Descement. El riesgo de perforación es alto y el tratamiento quirurgico de urgencia.







TRATAMIENTO QUIRURGICO.

Para llevar a cabo cirugía ocular es necesario un especifico material quirurgico, que básicamente consiste en:


  • Mango de bisturi nº1 Swann Morton.
  • Hoja de bisturi Swann Morton nº SM65.
  • Tijera Castroviejo con plataforma y dientes.
  • Micro Tijera Troutman para cornea.
  • Pinza Bonn Castroviejo.
  • Pinza con plataforma para suturas Barraquer.
  • Porta Agujas Barraquer
  • Blefarostato de Barraquer.
  • Sutura cornea
  • Sistemas de ampliación.



Los procedimientos quirurgicos mas habituales son:


  •  BLEFARORRAFIA: Cierre del ojo mediante sutura de los parpados. No permite medicacion local.
  •  TARSORRAFIA: Sutura de la membrana nictitante de forma que quede en contacto permanente con la cornea, bien suturandola al párpado superior o bien suturandola a la conjuntiva bulbar o palpebral en el cuadrante superior externo. Si permite medicacion local. La membrana permanecera en esta posición hasta la cicatrizacion de la herida (15-20 días).
  • COLGAJO CONJUNTIVAL:   
                  Preparamos al paciente de manera habitual.


Diseccionamos un pequeño colgajo de la conjuntiva bulbar y lo direccionamos hacia el defecto corneal.    
                   



La migracion de fibroblastos y vasos sanguíneos hacia la herida permite una mas rapida curacion.
Utilizamos una sutura 10/0 para unir el colgajo y la cornea.


A los 7-14 días retiramos el colgajo, quedando el defecto cubierto por tejido de granulacion.
Esta cicatriz puede ser tratada por corticoides para su reducción.







En nuestro caso el tratamiento medico pautado fue:
  • Mezclar Flumil ampollas(N- Acetilcisteina) y lagrima artificial a partes iguales y aplicamos 2 gotas cada 6 horas.
  • Colircusi gentamicina 0.6 % : 6 veces al dia durante 21 dias.
  • Colircusi Atropina 1% : 1 gota cada 12 h durante 2-5 dias.
  • Usamos tambien opcionalmente como antiinflamatorio no esteroideo Voltaren Colirio, 1 gota cada 8 h  la primera semana y cada 12 h la segunda semana.
  • Y finalmente para prevenir la excesiva granulacion en la cicatriz Colircusi Dexametasona , 1 gota cada 12 h durante 10 dias, pero siempre a partir del dia 10 de iniciado el tratamiento.


UN SALUDO.








      


   






















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