OTOHEMATOMA.

El otohematoma es un proceso inflamatorio que afecta a la cara interna del pabellón auricular de origen traumático. Algunos autores hablan de un origen inmunomediado e incluso autotraumatico, lo cierto es que el hecho de que existan diferentes tecnicas para tratarlo y de que ninguna sea efectiva al 100% podría explicar las diferentes causas que pueden provocarlo.

    

La inflamacion que se produce entre la piel y el cartílago auricular de la parte cóncava de la oreja debe ser resuelto quirurgicamente, el vaciado  de la sangre y coagulos es necesario hacerlo cuanto antes. Retrasar la resolucion quirurgica puede provocar que se haga mas grande además el acumulo de fibrina termina con una proliferacion de condrocitos y fibroblastos que producen una deformacion cicatricial crónica (oreja de coliflor).

Ocurre tanto en perros como en gatos y actualmente supone la séptima cirugía mas frecuente que se hace el la clínica de pequeños animales.

Tradicionalmente se ha resuelto haciendo un corte en la cara interna de la oreja, vaciando el hematoma y suturando a través de todos los planos de la oreja dejando el corte libre.

                                     

Actualmente empleamos la técnica de la punción del panadero, que consiste en hacer pequeños orificios en la cara interna del pabellón auricular y no suturar todas las capas del oído , solo hasta el cartílago.

Necesitamos un punch de Baker de 3-4 para gatos y 5-6 para perros de mayor tamaño y sutura 4-0 monofilamento no absorbible.

Preparamos al paciente de manera habitual.

Realizamos agujeros en la cara interna de la oreja donde se localiza el hematoma, siempre a 1cm del borde auricular y dejando 1,5 cm entre cada punción. Drenamos el hematoma, vaciando su contenido de sangre, pus o fibrina.

Mezclo imagenes de una cirugía en un gato y otras en un perro, en cualquier caso nos aseguramos de vaciar el contenido del otohematoma. Finalmente suturamos el borde cutáneo de cada orificio a cartílago sin llegar a atravesar la oreja y sin apretar en exceso el nudo.

Es aconsejable fijar la oreja mediante un vendaje a la cabeza para evitar su movimiento, dejando las superficie punzada hacia el aire libre. Además colocamos un collar isabelino para su protección.

Pautamos antibióticos y antiinflamatorios esteroideos durante unos días. Retiramos los puntos a las 3 semanas.

UN SALUDO.

HERNIA PERINEAL.

La hernia perineal  se  produce  por  el  deterioro  y  finalmente  el  fracaso  de la  función  de  sostén  del  diafragma  pelvico, dando lugar  a  un  visible  abultamiento  perineal.

Afecta principalmente a machos enteros (no castrados) de 8 a 12 años de edad.

Pueden ser uni o bilateral.

El  contenido  herniario  incluye  generalmente pared  rectal  desviada, liquido  seroso  y  grasa retoperitoneal. En el  peor  de  los  casos  podemos  encontrarnos  prostata,  vejiga  de  la  orina  e  incluso  intestino. 

Los  síntomas  clínicos  mas  comunes  incluyen  disquecia,  tenesmo  y  deformacion  perineal. Si  la  vejiga  de  la  orina  esta  afectada  podemos  encontrarnos  estranguria  y  anuria, lo  que  convierte  su  resolucion quirurgica   (herniarrafia perineal)  en  una  urgencia  medica.

Los  músculos  de  la  pared  pelvica  cuya  atrofia  y  perdida  de  funcionalidad  terminan produciendo  la  hernia  son:

     -Músculo  esfínter  anal  externo.

     -Músculo  elevador  del  ano.

     -Músculo  coccigeo.

     -Músculo glúteo superficial.

     -Músculo  obturador  interno.

El nervio  pudendo  y  la  arteria  y  vena  pudenda  pasan  por  el  interior  de  la  fosa  isquiorrectal  y  deberán  ser  respetados  durante  la  resolucion  quirurgica  de la hernia.

Las  hormonas  sexuales  están  involucradas  en  el  mantenimiento  del  tono  muscular  del  diafragma  pelvico. La  secreción  de  estrogenos  por  parte  de  testículos  envejecidos  o  tumorados  están   directamente  relacionados  con la aparición  de la  hernia, por eso  la  castración  estará  siempre  indicada  en la  resolucion  del  proceso.

Las diferentes técnicas  quirurgicas  propuestas son:

     -Afrontamiento primario.
     -Elevacion  del  músculo  obturador  interno.
     -Implantación  de  malla  de  polipropileno.
     -Colgajo de músculo  semitendinoso.
     -Colgajo  de  músculo  glúteo  superficial.

Además, como hemos mencionado  anteriormente  es  siempre  necesario  llevar  a  cabo  la  castración  del animal,  algunos  autores  recomiendan la  colopexia  e  incluso  la cistopexia.

Nosotros  generalmente  utilizamos  para  la  resolucion  de  la hernia  o  bien  la  colocación de  una  malla de  polipropileno  o  bien  la  elevacion  del  obturador  interno.

Preparamos  al  paciente,  cerramos  el  ano  mediante  sutura  en  bolsa  de  tabaco  y  hacemos  una  incisión  curvilínea  a  3 cm lateral  y  paralela  al ano.

Abrimos  la  cavidad  herniaria  y  reducimos  su  contenido.

Identificamos  los  diferentes  músculos  implicados  y  comenzamos  la  elevacion  y  separación  del  músculo  obturador  interno  a  lo  largo  del  borde  dorsocaudal  del  isquion. Respetando  el  paquete  vasculo-nervioso  pudendo  elevamos  el  obturador  y  mediante  4-6 puntos  simples  lo  unimos  al  músculo  esfínter  anal  externo.  Del mismo  modo  unimos  el  m. esfínter  anal  externo  al  elevador  del  ano y  al  coccigeo  incluyendo  el  obturador  interno  elevado.

Finalmente  suturamos  tejido  subcutáneo  y  piel.  Pautamos  antibioterapia,  analgésicos  y  laxantes  durante  unos  días.

En  algunos  casos  utilizamos,  para  reforzar  el  cierre  del  agujero  herniario,  mallas  de polipropileno,  que  aunque  encarecen  la  cirugía,  dan  muy  buenos  resultados.

Es  importante  informar  al  propietario  de  la posibilidad  de que  se  produzca  un  fracaso  en  la  resolucion  quirurgica  por:

     -Persistencia  de  la  enfermedad  primaria.

     -Mala tc. quirurgica (no  incluir  el  m. esfínter  anal  externo).
     -Atrofia  del  m.obturador  interno.
     -Infección.
     -Automutilacion.

UN  SALUDO.

PROLAPSO DE RECTO

Se presenta en la clínica "Bully"  un pitbull de 1 año de edad que desde cachorro a presentado   un prolapso de recto recidivante, tratado en varias ocasiones mediante la reducción manual del recto y sutura del ano en bolsa de tabaco. Su condición corporal es 2/5 y los continuos problemas gastrointestinales en forma de diarrea crónica (7 meses de evolucion) están agravando el problema.

Podemos apreciar la extrema delgadez de "Bully" y su evidente prolapso rectal. Es importante diferenciar un prolapso de recto de una intususcepcion prolapsada de intestino, para ello introducimos un termómetro entre la pared anal exterior y la masa prolapsada, si no pasa es porque choca contra la mucosa del recto prolapsado descartando de ese modo una intususcepcion intestinal.

Debemos intentar diagnosticar la causa que origina el prolapso rectal teniendo en cuenta que en animales jóvenes son las irritaciones intestinales causadas por parásitos, enteritis o cuerpos extraños las causas principales mientras que en animales adultos es el tenesmo producido por enf. prostatica, neoplasias de recto, estreñimiento o secundario a cirugías como la herniorrafia perineal.

Para solucionar el problema podemos actuar de diferentes maneras en función de la viavilidad del tejido prolapsado y de la frecuencia con que se presente el problema en el animal.

En nuestro caso la mucosa rectal no presenta lesiones importantes, el compromiso vascular no es severo, ni existen áreas de necrosis, es decir el tejido es viable y por lo tanto susceptible de su recolocacion mediante reducción manual.

Para reducir el edema podemos utilizar frió o soluciones hipertonicas durante 30 minutos. Luego mediante presión manual recolocamos la masa prolapsada, y finalmente realizamos una sutura en bolsa de tabaco del ano para evitar recidivas, anudando la sutura sobre un objeto (jeringa) para evitar el cierre completo del ano.

En casos en que la mucosa rectal este muy dañada y la reducción manual no sea posible debemos plantearnos la resección del recto prolapsado y anastomosis termino-terminal del mismo.

En nuestro caso como el problema ya se había presentado en numerosas ocasiones decidimos hacer una colopexia. La colopexia se realiza con el fin de crear una fijación estable entre el colon y la pared abdominal , para evitar su desplazamiento caudal y su prolapso.

Comenzamos haciendo una laparotomía infraumbilical para localizar el colon descendente.

Traccionamos del colon descendente hacia craneal y lo tensionamos para su fijación. 

Con una gasa frotamos el borde antimesenterico del colon hasta provocar hiperemia del peritoneo que lo recubre, repetimos la operación en la pared abdominal izquierda a unos centímetros (2-4cm) de distancia de la incisión de laparotpmia.

Fijamos la pared intestinal a la pared abdominal con monofilamento absorbible, teniendo la precaución de englobar la submucosa del intestino pero sin perforarlo totalmente. Para concluir cerramos la laparotomia y pautamos tratamiento antibióticos durante 2 semanas.

A las 2 semanas revisamos al paciente y vemos como su condición corporal ha mejorado notablemente, no hay recidivas del prolapso y damos el alta medica.

Un saludo.

ULCERA CORNEAL

La cornea debe ser transparente, avascular, lisa y brillante.
Se compone de 5 capas:

•      Epitelio.
•      Membrana basal.
•      Estroma (90% del espesor de la cornea)
•      Membrana de Descement.
•      Endotelio.

La ulcera corneal es la falta de continuidad en el epitelio corneal y puede acompañarse o no con perdida de estroma. Se pueden clasificar en superficiales y profundas, pudiendo llegar a la m. de Descement (Descemetocele).

El diagnostico se llevara a cabo mediante tincion con Fluoresceina (se fija sobre el estroma de la cornea) o tincion con Rosa de Bengala (se fija sobre las células epiteliales dañadas).

A) ULCERA SUPERFICIAL.

   Puede ser debida a alteraciones de los parpados, alteraciones de las pestañas, cuerpos extraños,  traumatismos, agentes quimicos, falta de humedad de la cornea e infecciones microbianas.
Afecta a nivel del epitelio y primeras capas del estroma y por lo tanto es muy dolorosa. Se manifiesta con blefarospasmo (cierre marcado de los parpados), fotofobia (malestar a estímulos luminosos), epifora (lagrimeo excesivo), hiperemia conjuntival, edema y vascularizacion.
El tratamiento consiste en evitar la causa (entropion, triquiasis, ect), aplicar atropina topica al 1% cada 12 h para aliviar el dolor y el espasmo ciliar producido por la uveitis anterior.Un colirio con antibiotico de amplio espectro (gentamicina, cloranfenicol) cada 6 u 8 horas.


B) ULCERA PROFUNDA.

    Las ulceras profundas son generalmente el resultado de una infección bacteriana secundarea. Las proteasas bacterianas junto con las colagenasas endogenas pueden licuar las proteínas del estroma. El proceso de epitelizacion normal no es capaz de cubrir la lesión, por lo que desde la parte mas cercana del limbo se produce una neovascularizacion superficial muy intensa que se dirige hacia el defecto.
El tratamiento consiste en la aplicacion de atropina, antibioticos de amplio espectro (gentamicina, tobramicina, ciprofloxacino), e inhibidores de las proteasas como la N-Acetilcisteina. Si el riesgo de perforcion es muy elevado un colgajo conjuntival con o sin tarsorrafia sera el tratamiento mas indicado.


C) DESCEMETOCELE.

     En este caso el epitelio y el estroma corneal han sido destruidos, produciendose una exposición de la membrana de Descement. El riesgo de perforación es alto y el tratamiento quirurgico de urgencia.

TRATAMIENTO QUIRURGICO.

Para llevar a cabo cirugía ocular es necesario un especifico material quirurgico, que básicamente consiste en:

• Mango de bisturi nº1 Swann Morton.
• Hoja de bisturi Swann Morton nº SM65.
• Tijera Castroviejo con plataforma y dientes.
• Micro Tijera Troutman para cornea.
• Pinza Bonn Castroviejo.
• Pinza con plataforma para suturas Barraquer.
• Porta Agujas Barraquer
• Blefarostato de Barraquer.
• Sutura cornea
• Sistemas de ampliación.

Los procedimientos quirurgicos mas habituales son:

•  BLEFARORRAFIA: Cierre del ojo mediante sutura de los parpados. No permite medicacion local.
•  TARSORRAFIA: Sutura de la membrana nictitante de forma que quede en contacto permanente con la cornea, bien suturandola al párpado superior o bien suturandola a la conjuntiva bulbar o palpebral en el cuadrante superior externo. Si permite medicacion local. La membrana permanecera en esta posición hasta la cicatrizacion de la herida (15-20 días).
• COLGAJO CONJUNTIVAL:   

                  Preparamos al paciente de manera habitual.

Diseccionamos un pequeño colgajo de la conjuntiva bulbar y lo direccionamos hacia el defecto corneal.    
                   

La migracion de fibroblastos y vasos sanguíneos hacia la herida permite una mas rapida curacion.

Utilizamos una sutura 10/0 para unir el colgajo y la cornea.

A los 7-14 días retiramos el colgajo, quedando el defecto cubierto por tejido de granulacion.
Esta cicatriz puede ser tratada por corticoides para su reducción.

En nuestro caso el tratamiento medico pautado fue:

• Mezclar Flumil ampollas(N- Acetilcisteina) y lagrima artificial a partes iguales y aplicamos 2 gotas cada 6 horas.
• Colircusi gentamicina 0.6 % : 6 veces al dia durante 21 dias.
• Colircusi Atropina 1% : 1 gota cada 12 h durante 2-5 dias.
• Usamos tambien opcionalmente como antiinflamatorio no esteroideo Voltaren Colirio, 1 gota cada 8 h  la primera semana y cada 12 h la segunda semana.
• Y finalmente para prevenir la excesiva granulacion en la cicatriz Colircusi Dexametasona , 1 gota cada 12 h durante 10 dias, pero siempre a partir del dia 10 de iniciado el tratamiento.

UN SALUDO.