FRACTURA DIAFISARIA CERRADA DE TIBIA Y PERONE

El servicio de recogida de animales abandonados de la Asociación Protectora de Albacete "El Arca de Noé" trae a la clínica una perra encontrada por los alrededores de la ciudad. Se trata de una galga de 2 años aproximadamente, 24 kg y con una manifiesta cojera sin apoyo en EPD.

Hacemos estudio radiografico y evidenciamos una fractura completa de tibia-peroné. 

Hacemos una clasificacion de la fractura:

              Hueso: 4

              Segmento:2

              Morfología: B

              Gravedad:1-2

Se trata de una fractura cerrada, por lo que optamos para su reducción por un sistema de fijación interna mediante la utilizacion de una placa. En cualquier proceso quirurgico es importante trabajar con unas condiciones de asepsia estrictas pero es en traumatología y en la utilizacion de sistemas de fijación interna cuando mas atención debemos poner en este aspecto. La contaminacion de tejido oseo podría suponer no solo el fracaso de la resolucion quirurgica sino que podría comprometer la viabilidad del tejido operado.

La esterilización del material quirurgico en un autoclave resulta imprescindible y respetar los protocolos de asepsia quirurgica también. Preparamos al paciente en prequirofano y bajo esta foto para llamaros la atención sobre un detalle.

Fijaros en la herida que presenta en el lado izquierdo del cuello. Y ahora imaginaros una secuencia de acontecimientos que empieza por un accidente en el que el perro se rompe una pata, al propietario deja de serle útil, le arranca el microchip del cuello y finalmente lo abandona. Estaremos de acuerdo en afirmar que en la especie humana también existen animales potencialmente peligrosos.
 

Llevamos al paciente al quirófano, y preparamos la zona de manera habitual.

El abordaje lo llevamos a cabo por la cara medial. Hacemos una incisión cutánea desde el epicondilo medial del fémur hasta el maléolo medial de la tibia. Seccionamos la fascia subcutánea.

El gran hematoma local impide la localizacion del paquete vasculo-nervioso safeno medial. Exponemos la cara medial de la tibia dejando a nivel caudal el m. flexor digital medial y a nivel craneal el m. tibial craneal. Reducimos la fractura, alineando el fragmento en cuña.

Una vez reducida la fractura, colocamos la placa de 4,5 mm de diámetro y 151 mm de longitud. Es importante dar forma a la placa para que se ajuste a la curvatura de la corteza medial de la tibia.

               

Utilizamos una broca de 3,5 de diámetro, taraud de 4,5 y tornillos de 4,5 de 16 y 18 mm de longitud.










Una vez fijada la placa, cerramos por planos y damos por finalizada la operación.

 

Hacemos radiografias para ver el resultado final.

 










Protegemos la herida con un vendaje y pautamos antibióticos y analgésicos durante unos días.

UN SALUDO.

URETROSTOMIA CANINA

Se presenta TROL en la clínica , después de permanecer 2 semanas perdido por la sierra albaceteña, es encontrado por sus propios dueños que todos los días salían  a buscarlo , comenzaban a perder la esperanza cuando finalmente lo encontraron. Según sus dueños estaba mas delgado, aunque el motivo de la consulta era un prolapso y necrosis del pene.

En una primera inspección apreciamos una desvitalizacion general que afecta practicamente a todo el pene, siendo inviable un tratamiento medico conservador por lo que es necesaria la amputación del pene y la consiguiente uretrostomia. TROL había sido castrado hace un año y como vemos en la foto existía  infección y hematoma en toda la región afectada.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS:

El pene se encuentra dividido en 3 porciones: Raíz, cuerpo y glande.
El cuerpo esta formado por espacios venosos dilatados que forman 2 estructuras, los cuerpos cavernosos (derecho e izquierdo) y el cuerpo esponjoso, así como el hueso peneano.                    
Los músculos extrínsecos del pene son, 2 retractores del pene, 2 isquiocavernosos, 2 bulboesponjosos y 2 isquiouretrales.
La vascularizacion proviene de la arteria pudenda interna que continua como art. del pene para dividirse en la art. del bulbo, profunda del pene y dorsal del pene. El drenaje venoso corresponde a las venas pudendas.
El drenaje linfático se dirige a los ganglios linfáticos inguinales.
El prepucio es la porción de piel que recubre el pene no erecto.
La uretra masculina canina se divide en 3 porciones, prostática, membranosa y peneana. La porción distal de la uretra peneana se sitúa dentro del hueso del pene.


PROCESO QUIRURGICO.

En nuestro caso la amplitud de tejido necrotico hacen necesaria una amputación amplia hasta llegar a tejido vascular y llevar a cabo una uretrostomia proximal al punto de destrucción uretral, que en TROL quedo a un nivel intermedio entre la región perineal y escrotal. Al estar castrado nos ahorramos la orquiectomia bilateral y la ablación escrotal.

Preparamos al paciente de manera habitual. En primer lugar prefiero llevar a cabo la uretrostomia y finalmente la amputación.

La URETROSTOMIA es una apertura permanente de la uretra. Una vez seleccionado el punto donde la vamos a realizar, incidimos piel y subcutáneo sobre el pene anteriormente sondado, desplazamos hacia lateral el músculo retractor del pene y exponemos los cuerpos esponjosos uretrales.Usando como guia la sonda hacemos un corte en la cara ventral de la uretra de 4 cm aproximadamente (tras la cicatrizacion queda reducido a 1/3 de la original). Suturamos con un 4-0 o 5-0 la mucosa uretral a piel desde dentro hacia fuera en 3 pases que abarcan mucosa uretral, zona fibrosa de túnica albugínea y piel. Una vez terminada la sutura, quitamos la sonda y colocamos otra de mayor diámetro desde la nueva apertura uretral.

Para realizar la amputación del pene, resolvemos el prolapso y llevamos a cabo una incisión cutánea rodeando el mismo hasta el punto de corte. Resecccionamos la piel y dejamos al descubierto el pene, cortamos, hacemos hemostasia y cerramos la túnica albugínea sobre el extremo del pene amputado. Suturamos la incisión ventral de manera habitual.

Es importante advertir al propietario la posibilidad de hemorragias uretrales con la micción hasta incluso 2 semanas después de la cirugía.

Se pauto tratamiento antibiótico durante 10 días , en este caso con una quinolona, analgesia con buprenorfina y varidasa para favorecer la absorción de los hematomas locales. Es importante la limpieza diaria de las heridas con agua y jabón y posterior desinfección con clorhexidina, además de colocar al perro un collar isabelino durante 2 semanas mínimo.

Un saludo.

CALCULO VESICAL EN PERRO : CISTOTOMIA.

 Se presenta en la clínica "CELA" , una perra de 7 años que desde hace 2 semanas refiere alteraciones urinarias y desorden en la micción, con hematuria, estranguria y poliaquiria. A la palpacion abdominal se aprecia dolor, se realiza estudio ecografico y radiologico y se evidencia la presencia de un calculo radiopaco.

Un CALCULO VESICAL es una agregacion de cristales en concentraciones solidas, causados por la precipitación de sales disueltas en la orina. Se localizan fundamentalmente en la vejiga de la orina y en la uretra y solo entre un 5% y un 10% en uréteres y riñón.

Los principales tipos de cálculos son:

ESTRUVITA: Inducidos por infección del tracto urinario, afecta mas a hembras que a machos, ya que es mas corriente la infección urinaria del tracto inferior en las hembras. Aparece entre los 2 y 8 años. Las razas predispuestas son el Schnauzer Miniatura, Cocker Spaniel, Bichon Frise, Shih Tzu, Yorkshire Terrier y Caniche.

OXALATO CÁLCICO: Asociado a hipercalcemia postpandrial, baja concentración de paratohormona, hiperparatiroidismo, linfoma e intoxicacion con vitamina D y etilenglicol. Mas frecuente en los machos que en las hembras, entre los 5 y 12 años y razas pequeñas.

CISTINA: Asociados a trastornos en la reabsorcion tubular renal. Afecta mas a machos, entre 1 y 8 años. Las razas predispuestas son el Teckel, Bulldog Ingles, Terranova, Basset Hound y Staffordshire Bull Terrier.


URATO: Frecuente en los Dalmatas debido a una alteración hepática que le impide transformar el ácido úrico en alantoina. También afecta al Bulldog Ingles y a los perros con shunt portosistemico por un incremento en la excreción de ácido úrico, característico del York Shire con crisis convulsiva donde se diagnostica shunt y se evidencia la presencia de cálculos.


TRATAMIENTO QUIRURGICO:

Preparamos al paciente de manera habitual, rasurando, lavando y desinfectando la zona.Realizamos una laparotomía media caudal .

 

Aislamos la vejiga de la orina del resto del abdomen con paños estériles, para evitar en caso de extravasación de orina un uroperitoneo.

Es aconsejable colocar 2 suturas de fijación en cada extremo de la incisión prevista para manipular la vejiga de forma atrumatica y eliminar la orina por cistocentesis o por succión. Hacemos la incisión, generalmente en su cara ventral, intentando respetar las arterias cisticas mayores.

 Limpiamos el interior de la vejiga, eliminamos los cálculos y lavamos con suero atemperado bien directamente desde la incisión o mediante hidropulsion vía uretral con sonda.

Una vez realizada la limpieza de la vejiga debemos realizar el cierre de la misma, asegurando su estanqueidad con un doble patrón de sutura.

1ª- Sutura de Cushing: Monofilamento absorbible continua.
2ª- Sutura de Lambert discontinua para reforzar el cierre.

 Finalmente aseguramos la estanqueidad de la sutura y dejamos recubierta la incisión con epiplón fijado mediante 2 o 3 puntos. Nunca dejamos sondado al animal.

Cerramos abdomen y pautamos antibiótico, analgesia y dieta calculolitica. Es importante tener en cuenta la posibilidad de recidivas en un 12-25 %.

En este caso se analizo el calculo y resulto ser estruvita, por lo que sera conveniente el control de las infecciones de orina en este animal.

Un saludo.

FRACTURA DE TIBIA-PERONE,

Ingresa"SUR" un perro de 3 años de edad con un vendaje en su extremidad posterior derecha por una fractura abierta de tibia y peroné.

Sin retirar el  vendaje llevamos a cabo el estudio radiografico para valorar el alcance de las lesiones oseas.

Procedemos a la clasificacion morfológica de la fractura:

                           Hueso: 4  Tibia-Peroné.

                           Segmento: 2  Diáfisis.

                           Morfología: C  Compleja.

                           Gravedad: 2.

Ahora debemos seleccionar el sistema de reducción idóneo, elegir entre placa osea,clavos entrelazados y fijadores externos seguirá llenando paginas enteras de tratados de traumatología y debates cargados de razón por partidarios de una y otra técnica.

En este caso opto por un fijador externo por su capacidad de desarrollar el concepto de osteosintesis biológica, tratarse de una fractura abierta contaminada y las escasas complicaciones posquirurgicas debido a la poca musculatura de la zona.

Para la colocación de un fijador externo utilizaremos:

                Sistemas de anclaje oseo: Agujas transfixiantes sin rosca.

                Soportes externos: Barras.

                Elementos de conexion: Cemento acrílico.

Nos preparamos para la cirugía, anestesiando al animal, rasurando la extremidad y limpiándola con jabón desinfectante.Vendamos el extremo distal de la extremidad.

Vamos a llevar a cabo una configuracion bilateral, pasando las agujas de medial a lateral teniendo en cuenta que como mínimo hemos de colocar dos agujas en cada lado de la fractura y su diámetro no puede ser superior a un 20% del diámetro del hueso.

La aguja proximal se inserta a nivel de la cresta tibial, en paralelo a la articulación femoro-tibial y la aguja distal se coloca paralela a la articulación tibio-astragaliana, por encima del maléolo tibial. Una vez colocadas estas dos agujas podemos colocar la barra que nos servirá de guia para el resto de agujas, en nuestro caso hemos colocado primero todas las agujas para finalmente fijar la barra. Hemos de tener especial cuidado al introducir las agujas en la diáfisis media ya que es la zona de paso del paquete vasculo-nervioso safeno.Las agujas mas proximas al foco de fractura deben de ser paralelas y estar alejadas de este al manos 1 cm.

Colocamos las barras, siempre de un grosor superior a las agujas y separadas de la piel por 2 cm para prevenir el contacto con la misma. Unimos con rotulas o como en este caso con cemento acrílico. Finalizamos el proceso verificando el paralelismo de las dos extremidades.

Como cuidados postoperatorios pautamos limpieza diaria y desinfección con yodo o clorhexidina, cobertura antibiótica durante 2 semanas. Restricción del movimiento pero sin inmovilización.Control radiografico en 1,5 meses y valoración de la cicatrizacion, si el callo oseo esta formado retiraremos los implantes, de lo contrario repetiremos el proceso a los 15 días hasta convencernos de que la cicatrizacion osea secundaria ha finalizado.

Un saludo.

AMPUTACION DE VERTEBRAS CAUDALES

Ingresa en la clínica un perro de nombre BRUNO, 2 años de edad, pastoril, sin antecedentes destacados, con graves heridas por mordedura en la región dorso-caudal, que producen parálisis en la cola del animal.

Las heridas que presenta sugieren que las mordeduras han sido llevadas a cabo por varios perros, ya que en ataques individuales las lesiones suelen afectar generalmente a cabeza y cuello.

Las lesiones no son recientes, se aprecia un importante exudado infeccioso y tejido necrotico, a la palpacion se puede notar la fractura completa que afecta a la unión del sacro y vertebras caudales.

Se realiza estudio radiografico , con proyecciones ventro-dorsal y latero-lateral, que confirman el daño oseo y el carácter irreversible de las lesiones.

Se preparo el quirófano para la limpieza de la zona y la amputación de las vertebras caudales a nivel de su unión a hueso sacro.


 
Posicionamos al paciente en decúbito ventral con el abdomen
y pubis apoyado sobre una superficie blanda.







Repasamos anatómicamente la zona quirurgica.

Dibujamos las lineas de incisión que requiere la amputación, el severo traumatismo provocado por las mordeduras no permite la incisión limpia en la fascia caudal profunda ,ni en los músculos sacrocaudales limitandonos a desbridar tejido avascular hasta alcanzar la superficie dorsal del sacro y primera vertebra caudal.

Mediante disección roma vamos separando músculos vertebrales ,ligando las arteria caudales activas. Como se aprecia en la fotografía nos encontramos ante tejidos muy contaminados, a pesar de que la limpieza de la herida sea lo mas profunda posible es necesario colocar un drenaje.

Cerramos por planos y terminamos con unos puntos de colchonero para evitar tensiones en la piel.  

 Pautamos amplia cobertura antibiótica (amoxicilina-clavulanico, metronidazol) durante dos semanas y analgésica (bupremorfina). Es importante avisar al propietario el alto riesgo de dehiscencia quirurgica de la herida, en tal caso requerirá desbridamientos periódicos y una cicatrizacion por segunda intención .


Un saludo.

 

ESTERILIZACION CANINA

Vamos a pasar a ver una sencilla cirugía que cada día tiene mas importancia en la clínica de pequeños animales. La problematica del abandono animal por sobrepoblacion no parece tener una fácil solución aunque entre los pilares básicos de actuación no me cabe la menor duda que la esterilización obligatoria es uno de ellos, como en gran parte de países europeos.

Pero dejando al margen consideraciones éticas, la ovariohisterectomia es una cirugía que resulta positiva para el animal desde un punto de vista clínico ,pues disminuye el riesgo de tumores de mama y elimina la posibilidad de tener piometra.

Preparamos a la perra de manera habitual. La sedación con medetomidina y morfina. La inducción con propofol y el mantenimiento con isofluorano.

Colocamos una vía tras la sedación y un tubo endotraqueal para la administración del isofluorano vía inhalatoria.

Rasuramos la zona quirurgica y desinfectamos el campo.

Antes  de pasar a quirófano repasaremos la anatomía del aparato reproductor femenino.    

 Una vez en el quirófano monitorizamos al paciente.

Realizamos una incisión en linea media infraumbilical, a través de la cual localizamos el útero, siguiéndolo hacia craneal llegamos al ovario, rompemos el ligamento suspensor ovarico y exponemos el ovario como se aprecia en la foto, lo que nos permitirá ligar los vasos ovaricos utilizando material reabsorbible o una grapa hemostasica.

Liberamos el cuerno uterino del mesometrio y repetimos la operación con el otro ovario, exponiendo los dos cuernos uterinos como se aprecia en la fotografía. Algunos vasos del ligamento ancho en perras grandes necesitan ser ligados

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El útero se liga a la altura de la unión del cuerpo y del cuello utilizando material reabsorbible o grapas hemostaticas. En algunos casos es mas seguro ligar los vasos uterinos de manera individual. En el muñón uterino resultante es aconsejable fijarle grasa del epiplón para evitar posibles futuras adherencias.

Cerramos pared abdominal con puntos sueltos en cruz, subcutáneo con sutura continua y piel con sutura continua intradermica. En todos los casos con sutura absorbible.

Damos por concluida la operación , pero antes de poner punto final me gustaría dejar unos breves apuntes sobre la edad ideal para realizar esta cirugía. Normalmente las perras y las gatas son esterilizadas entre los 6 y los 9 meses de edad, existe un rechazo general a llevar a cabo esta operación en animales prepuberes (a partir de las 6 semanas de edad). Pues bien desde aquí me gustaría animar a mis compañeros a realizar esta cirugía sin miedos a edades tempranas. Se han llevado a cabo estudios donde se demuestra que en animales prepuberes no se presentaron mas riesgos de enf. infecciosas o de complicaciones anestésicas que los pacientes de mas edad. También se ha demostrado que las esterilizaciones y castraciones tanto a las 7 semanas como a los 7 meses provocan un retraso en el cierre de la fisis distal de crecimiento en los perros y gatos , por tanto no detienen su crecimiento y finalmente son mas altos. Tampoco se observaron distinciones en el diámetro de la uretra, comparandolo incluso con animales no operados.


Un saludo.

TUMOR PERIVAGINAL

Vamos a pasar a ver un caso relativamente común, se trata de una perra de caza de nombre SALY  y 9 años de edad, correctamente vacunada y desparasitada.

Acude a la clínica por la presencia de una masa perivaginal  que ha aumentado de tamaño  en las ultimas semanas. A primera vista parece tratarse de un tumor ulcerado que afecta a dermis y tejido subcutáneo. Los ganglios regionales no se encuentran afectados.

Realizamos un examen  citologico, mediante punción con aguja fina y depositamos el material  de manera que se obtenga una capa fina sobre el portaobjetos, teñimos la muesta mediante Diff-Quik. Colocamos un cubreobjetos y observamos al microscopio.

En primer lugar a 10 aumentos donde valoraremos la existencia de contaminacion sanguinea, la presencia de células inflamatorias y lo mas importante la presencia de células tisulares.Con 10 aumentos seleccionamos el campo objeto de estudio. A 40 aumentos tratamos de definir la población celular predominante y encontramos células de morfología redondeada, de tamaño medio pequeño, celularidad alta y distribución individual. Se trata de un tumor de células redondas. La presencia de gránulos citoplasmaticos permiten clasificarlo como un mastocitoma ,aunque no se aprecia excesiva homogeneidad celular, ni pleomorfismo nuclear que se consideran criterios de malignidad en los tumores de células redondas, la filiación concreta del tumor requeriría de una biopsia escisional que en este caso no se llevo a cabo.

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 Los mastocitomas son tumores frecuentes en la piel de los perros , representando el 20% de todos los tumores cutáneos. De etiología desconocida, algunos estudios han sugerido la posibilidad de una causa vírica, aunque un origen subyacente genético parece ser la teoría mas aceptada.

En función de criterios de malignidad se clasifican en tres grados, estando contraindicada la cirugía en aquellos con elevada actividad metastasica.

Desde un punto de vista practico y como en la mayoría de los casos  el diagnostico es solamente citologico, la elección en el tratamiento es la excisión quirurgica, recomendando margenes de al menos 3 cm en cada dirección. En nuestro caso y debido a su localizacion en algunas zonas adyacentes al vestíbulo vaginal los margenes no fueron tan amplios.

 Tras la excisión quirurgica se pauto tratamiento antibiótico y corticoterapia. Se desestimo tratamiento con quimioterapia.

 Es importante señalar al propietario el carácter maligno de un 30% de los mastocitomas y por tanto el pronostico reservado del caso, además de tener en cuenta que algunos mastocitomas liberan aminas vasoactivas que pueden desencadenar un cuadro agudo inflamatorio en la localizacion del tumor asociado a un intenso prurito y alteraciones generales sistemicas como ulceras gástricas, trastornos de la coagulacion y glomerulonefritis.

              FELIZ  AÑO  NUEVO¡¡¡